Définitions et terminologie courante du secteur des régimes d’assurance médicaments.

Si vous travaillez dans le domaine des affaires, des soins de santé, au gouvernement ou dans une université, vous vous rendez compte rapidement que chaque secteur a son propre jargon ou sa propre terminologie. Oui, le jargon peut être parfois irritant et créer de la confusion. Or, les termes propres à domaine servent à désigner des concepts et des objets que tous les intervenants comprennent.

Lorsqu’on explique ces termes dans un langage plus accessible au public ou à un auditoire particulier, il arrive parfois qu’une nuance de sens ou qu’une connotation importante soit perdue.

C’est pourquoi il peut être utile de se familiariser avec la terminologie courante des régimes d’assurance médicaments.

Commençons par les termes ci-dessous.

Assureur

Dans la langue courante, assureur ou compagnie d’assurances sont synonymes. Par contre, dans le secteur des régimes d’assurance médicaments, l’assureur est celui qui conçoit, gère et administre le régime d’un employeur.

Cela est pertinent dans le lien entre les payeurs, les gestionnaires de régime d’assurance médicaments et les assureurs. Par exemple, un employé d’une université de l’Ouest du Canada participe au régime d’assurance médicaments, et son employeur est le payeur qui rembourse le coût des médicaments. L’assureur du régime est la compagnie d’assurances dont le nom figure sur la carte médicaments et dans la trousse d’information.

Promoteur de régime

Le promoteur de régime est également l’employeur qui finance le régime. Si vous travaillez pour la compagnie ABC et participez au régime de soins de santé, la compagnie ABC est le promoteur de régime.

Participant

Le participant à un régime d’assurance médicaments est une personne qui soumet des demandes de règlement pour médicaments aux fins de remboursement. Le terme participant inclut les personnes à charge admissibles.

Payeur

Peu importe le secteur dans lequel vous travaillez, le payeur est l’entreprise qui rembourse les demandes de règlement. Plus précisément, dans le cadre des régimes de soins de santé, le payeur est l’employeur qui finance le régime.

Le terme payeur est souvent utilisé conjointement avec d’autres termes pour décrire la responsabilité relative au financement de certains régimes et l’ordre de remboursement des articles couverts.

Par exemple, on décrit souvent le système de santé public au Canada comme un système à un seul payeur.

Une expression qui est souvent utilisée dans le domaine des régimes de soins de santé est premier payeur. Lorsqu’un médicament est prescrit à un patient, le coût du médicament peut être couvert par un régime public ou par un ou plusieurs régimes privés d’assurance médicaments. Au Canada, les régimes publics sont habituellement les premiers payeurs, même si des exceptions s’appliquent de plus en plus à cette règle.

Gestionnaire de régimes d’assurance médicaments

Express Scripts Canada est un gestionnaire de régimes d’assurance médicaments. Elle administre les régimes, puis traite et rembourse les demandes de règlement pour médicaments.

Par ailleurs, les gestionnaires de régimes d’assurance médicaments élaborent et mettent à jour les listes des médicaments qui sont couverts par un régime. Les gestionnaires peuvent également conclure des ententes avec des pharmacies aux fins de facturation et de remboursement des médicaments, et négocier des escomptes auprès des fabricants.

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Gestion de l’utilisation des médicaments

La gestion de l’utilisation des médicaments s’appuie sur des directives cliniques et des résultats de recherches, et se fonde sur les réponses fournies par les patients et les médecins pour déterminer si un traitement est efficient et approprié sur le plan médical.

Revue de l’utilisation des médicaments

La fonction de revue de l’utilisation des médicaments sert à examiner tous les médicaments que prend un participant à un régime en vue de déceler les interactions médicamenteuses, les problèmes de double emploi ou d’observance du traitement. Ce type d’examen permet de déterminer s’il est possible de substituer le médicament pour un produit plus efficient, lorsque cela est approprié, avec la collaboration du patient et des professionnels de la santé.

Substitution thérapeutique

Lorsque deux médicaments produisent le même effet, la substitution thérapeutique permet au pharmacien de délivrer un médicament moins cher (si le patient est d’accord, évidemment).

Qui est Express Scripts Canada?

Express Scripts Canada est l’un des principaux gestionnaires de régimes d’assurance médicaments au pays. Nous collaborons avec nos clients (employés, employeurs, assureurs, tiers administrateurs et programmes gouvernementaux de soins de santé) afin d’offrir une gamme complète de services qui sont à la fois éprouvés sur le plan clinique et efficients. Nous offrons également des solutions viables en matière de gestion de régimes qui s’alignent sur les besoins d’affaires de nos clients.

Nos solutions de gestion de régimes d’assurance médicaments reposent sur une approche centrée sur le patient et sur un modèle de soins globaux en vue de créer de meilleurs résultats sur le plan de la santé des participants et de réduire les coûts du promoteur de régime.

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Vous voulez en savoir davantage sur Express Scripts Canada et sur ce que nous pouvons faire pour vous aider à réduire les coûts de votre régime d’assurance médicaments? Consultez nos produits et services. Pour connaître la définition d’autres termes et expressions, lisez la page 20 de notre Rapport sur les tendances en matière de médicaments en 2016.

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